超速是如何发生的?
据报道,此次事故的重要原因在于超速行驶。事实上,司机并没有权力也没有能力超速行驶——其行驶速度受监控器约束,一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速,机车会自动减速。
T195次的车头是2002年后才生产的新型机车SS9G,乘务员2名,属于北京局北京段。牵引的车厢属于济南铁路局。济南铁路局4月23日发布《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(即154号文件),修改运行图,将80公里/小时由临时限速改为图定限速(运行图规定的常规限速),从2008年4月28日0点起执行。
4月26日济南铁路局又发布4158号调度命令,废止以前的临时限速命令。调度命令由于文件级别比较低,一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车。这个调度命令很快就得到了执行。
遗憾的是,4158号调度命令并没有提及154号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容。而154号文件是涉及调整运行图的重要文件,按惯例应通过公文传递的渠道下达。
北京机务段并非是济南局的下辖单位,根据一般公文的行文惯例,济南铁路局没有把它列为受文单位,只作为抄送单位。按惯例,此类公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段。
一名知情人透露,在事故前,北京机务段的执行人员没有看到154号文件,相反看到了4158号调度命令。于是,删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。同样的状况发生在2245次等多次列车的牵引机车上。
事实上,石家庄至烟台路段的2244/45列车曾提到该路段高速行驶颠簸现象,且提到铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符。这也证实在事故发生前,限速80公里的标志确实存在,而非事后补上。
济南局行车调度因此于当日4:02分向各车站补发了此路段限速80公里/小时的4444号调度命令。
据《南方都市报》报道,如上问题是济南铁路局的调度部门透露的。列车事发前经过的王村站值班调度员也完全清楚这一情况。
还有一个问题是,值班调度员究竟有没有和T195次车上的司机进行机车联动,通知其减速。尽管在列车黑匣子中一定存有有关证据,但据《中国新闻周刊》记者了解,济南铁路局的内部通报中并未提到北京段司机的任何发言。
据《南方周末》报道,挽救T195次命运的最后一个机会依赖司机的望。据记者调查,司机在夜间的望距离不会超过300米。当车辆以131公里/小时行驶时,司机没有看清限速标识并不奇怪。
那位铁路专家告诉记者,中国铁路系统有严格的调度管理程序,像这次犯下如此低级的调度错误,极为罕见。